Pudendal nerveindfangning -
Pudendal nerve entrapment

Fra Wikipedia, den gratis encyklopædi

Pudendal nerveindfangning
Andre navne Alcock kanal syndrom
Specialitet Neurologi 
Rediger dette på Wikidata

Pudendal nerveindfangning ( PNE ), også kendt som Alcock canal syndrom , er en ualmindelig kilde til kronisk smerte , hvor pudendalenerven (placeret i bækkenet ) er fanget eller komprimeret i Alcocks kanal . Der er flere forskellige typer PNE baseret på indeslutningsstedet anatomisk (se Anatomi) . Smerter er positionelle og forværres ved at sidde. Andre symptomer omfatter kønsfølelsesløshed, fækal inkontinens og urininkontinens.

Udtrykket pudendal neuralgi (PN) bruges ofte i flæng med "pudendal nerveindfangning". Denne tilstand kan i høj grad påvirke en persons livskvalitet. Pudendal neuralgi kan skyldes mange faktorer, herunder betændelse, ekstrem cykling og kan være en "sekundær tilstand til fødsel". En gennemgangsundersøgelse fra 2009 fandt både, at "forekomsten af ​​PN er ukendt, og det ser ud til at være en sjælden begivenhed", og at "der ikke er beviser for at ligestille tilstedeværelsen af ​​dette syndrom med en diagnose af pudendalnerven," hvilket betyder, at det er muligt at få alle symptomerne på pudendalnervenes indfangning (ellers kendt som pudendalneuralgi) baseret på de kriterier, der blev angivet på Nantes i 2006, uden at have en indesluttet pudendalnerve.

En undersøgelse fra 2015 af 13 normale kvindelige kadavere fandt ud af, at pudendalenerven var fastgjort eller fikseret til det sakrospinøse ledbånd (derfor "fanget") i alle undersøgte kadavere, hvilket tyder på, at diagnosen pudendalnerven kan blive overvurderet.

Symptomer

Der er ingen specifikke kliniske tegn eller komplementære testresultater for denne tilstand.

Genito-anal følelsesløshed , fækal og/eller urininkontinens kan forekomme. Folk kan også opleve en brændende smerte i perianale eller kønsområder.

Hos mandlige konkurrencecyklister kaldes det ofte "cyklistsyndrom", hvor cyklister sjældent udvikler tilbagevendende følelsesløshed i penis og pungen efter langvarig cykling, eller en ændret følelse af ejakulation , med forstyrrelse af micturition (vandladning) og reduceret bevidsthed om afføring . Nerveindfangningssyndromer, der præsenteres som følelsesløshed i kønsorganerne, er blandt de mest almindelige cykelrelaterede urogenitale problemer.

Smerter, hvis de er til stede, er positionelle og skyldes typisk at sidde og lindre ved at stå, ligge eller sidde på et toiletsæde. Hvis perineal smerte er positionel (ændrer sig med en persons position, for eksempel siddende eller stående), tyder dette på et tunnelsyndrom. Anæstesilæge John S. McDonald fra UCLA rapporterer, at siddende smerter lindret ved at stå eller sidde på et toiletsæde er den mest pålidelige diagnostiske parameter.

En systematisk gennemgangsundersøgelse viste, at PN kan være impliceret i forskellige seksuelle dysfunktioner såsom vedvarende genital ophidselsesforstyrrelse (PGAD), erektil dysfunktion , for tidlig sædafgang og vestibulodyni . Derudover antydede en anden anmeldelse, der kiggede på cykelrelateret seksuel dysfunktion, at cykling indirekte kan forårsage seksuel dysfunktion ved at forstyrre testosteronsignalaspektet af kroppens hypothalamus-hypofyse-gonadale akse.

Anatomi

Den pudendale nerve bærer både motoriske og sensoriske axoner . Det stammer fra rygmarvsnerverne S2-S4 i sakral plexus . Nerven skrider frem gennem piriformis og coccygeus muskler og forlader bækkenet ved at passere gennem de større iskiasforamen . Pudendalenerven kommer derefter igen ind i bækkenhulen ved at passere gennem de mindre iskiasforamen . Efter at være kommet ind igen i bækkenet, brydes det af i tre grene kendt som inferior rectal branch, perineal branch og derefter dorsal sensorisk nerve i penis eller klitoris. Disse tre nerver kaldes også terminalgrenene, og de er mere modtagelige for skader på grund af deres placeringer.

løber pudendalnerven mellem det sacrotuberøse ledbånd og det sakrospinøse ledbånd (henholdsvis posteriort og forreste), hvilket giver plads til potentiel kompression af pudendalnerven.

Årsager

PNE siges at være forårsaget af genitoanal kirurgisk ardannelse og uheld i bækkenområdet, traumer i bækkenet, graviditet , fødsel, cykling og anatomiske abnormiteter. Vaginal fødsel kan føre til pudendal nerveskader fra strækningen under fødslen, og sandsynligheden stiger ved fødsel af større babyer end gennemsnittet. Da pudendalenerven ligger i bækkenområdet, kan kirurgiske procedurer, der involverer dette område, såsom et kejsersnit, forårsage nerveskade.

PNE kan forekomme hos cyklister, sandsynligvis på grund af både komprimering og strækning af pudendalnerven i længere tid. Tung og langvarig cykling , især hvis der bruges et uhensigtsmæssigt formet eller forkert placeret cykelsæde, kan til sidst tykne de sakrotuberøse og/eller sakrospinøse ledbånd og fange nerven mellem dem, hvilket kan resultere i PNE.

Anatomiske abnormiteter kan resultere i PNE på grund af, at pudendalnerven fusioneres til forskellige dele af anatomien eller fanges mellem de sacrotuberøse og sacrospinalis ledbånd .

Diagnose

Labat et al angiver, at "der ikke er nogen specifikke kliniske tegn eller komplementære testresultater af denne sygdom". Kaur et al. Bekræfter, at der ikke er specifikke og konsistente radiologiske fund hos patienter med PNE.

Diagnostiske tests, der kan udføres for at foreslå PNE, er:

  • Pudendal nerveblokke for at bekræfte, at pudendalnerven er kilden til smerte gennem lindring af proceduren. Disse diagnostiske blokke kan også bruges i stedet for spinalbedøvelse under levering.
  • Kvantitativ sensorisk tærskeltest for at opdage manglende evne til at fornemme temperaturændringer.
  • Højfrekvent ultralyd for at identificere placeringen af ​​pudendal nervekomprimering.
  • Doppler ultralyd til at registrere venekompression, et resultat af nervekomprimering.
  • Pudendal nerve terminal motor latency test, en invasiv diagnostisk test, der involverer en rektal eller vaginal undersøgelse.

Diagnoser stilles gennem neurofysiologisk test frem for billeddannelse. Imidlertid kan MR- og CT -billeddannelse bruges til at udelukke andre diagnoser.

Ligesom et tinelsignal kan digital hjertebanken i ischial rygsøjlen forårsage smerte. I modsætning hertil kan folk rapportere midlertidig lindring med en diagnostisk pudendal nerveblok (se injektioner ), typisk infiltreret nær ischial rygsøjlen . Det er vigtigt at bemærke, at varigheden af ​​smertelindring fra pudendal nerveblok er forskellig fra person til person.

Imaging undersøgelser ved hjælp af MR neurografi kan være nyttige. Hos mennesker med ensidig pudendalindfangning i Alcocks kanal er det typisk at se asymmetrisk hævelse og hyperintensitet påvirke det pudendalske neurovaskulære bundt.

Nantes kriterier

Pudendal nerveindfangning er vanskelig at diagnosticere, og der er ingen specifikke undersøgelser, der klart kan bekræfte diagnosen. Dr. Roger Robert postulerede "Nantes Criteria" til at tjene som en vejledning til læger i diagnosticering af PNE. Det består af inklusioner, ekskluderinger og komplementære egenskaber ved syndromet. Nogle kilder fraråder brugen af ​​denne vejledning på grund af fejl i kriterierne.

Inkluderingskriterier omfatter

  • Smerter er anatomisk forbundet med pudendalnerven
  • Smerter opleves hovedsageligt i siddende stilling
  • Smerter forårsager ikke natlige opvågninger
  • Sensorisk funktion er intakt
  • Pudendal nerve blok diagnostiske test resulterer i smertelindring

Ekskluderingskriterier omfatter

  • Billedresultater brugt til udelukkelse
  • Ensidig smerte
  • Unormale diagnostiske testresultater
  • Smerter er akutte

Supplerende kriterier omfatter

  • Nervesmerter forbundet med ekstrem følsomhed over for berøring
  • Beskrives som brændende/skydende smerter
  • Posterior smerter efter afføring

En systematisk gennemgang af Indraccolo et al analyserede PN på grund af pudendalindfangning og PN uden pudendalindfangning hos kvinder med kronisk bækken-perianal smerte. Gennemgangen klassificerede Nantes 'kriterier som guldstandarden for diagnosticering af PN sekundær til PNE. På grund af dette foreslår forfatterne af den systematiske gennemgang endvidere, at kriterierne kan være nyttige til at vurdere effektiviteten og effektiviteten af ​​de pudendale nerveindfangningsbehandlinger, som mennesker kan undergå.

Differential diagnose

Differentialdiagnose bør overveje de langt mere almindelige tilstande kronisk prostatitis/kronisk bækkenpine syndrom og interstitiel blærebetændelse . Andre årsager til lignende symptomer på indfangning af pudendalnerver omfatter kompression fra en tumor, prostatitis hos mænd, livmodersygdomme hos kvinder, komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS), overfladiske hudinfektioner og andre neuropatier, der deler samme region som pudendalnerven.

Behandling

Behandlinger omfatter adfærdsmæssige ændringer, fysioterapi, smertestillende midler og andre lægemidler, pudendal nerveblokering og kirurgisk nervekompression. En nyere behandlingsform er pulserende radiofrekvens . De fleste medicinske behandlinger er beregnet til symptomatisk lindring, såsom smerter. Hvis symptomerne ikke håndteres gennem denne plejestandard, overvejes kirurgi.

Nervebeskyttelse

Dette er en form for selvbehandling for at holde trykket væk fra pudendalnerven. Det indebærer at undgå aktiviteter, der kan øge smerterne i bækkenområdet. En sædehynde med fjernet midterområde kan bruges til at lindre og forhindre yderligere smerter. En systematisk gennemgang af forebyggende og terapeutiske strategier i 2021 viste, at cyklister, der tager forholdsregler for at opretholde korrekt kropsholdning, kan forhindre udviklingen af ​​en mere alvorlig lidelse. Det foreslås også, at brug af et bredere sæde ved cykling kan forhindre skader på nerven, men flere beviser er nødvendige for at vise langsigtet fordel.

Fysisk terapi

Mobilisering af nerver og muskler i bækkenområdet er en foreslået måde at behandle symptomer forbundet med en nerveindfangning. Et eksempel på dette er neural mobilisering. Målet med neural mobilisering er at genoprette funktionaliteten af ​​nerve og muskler gennem en række øvelser, der involverer de nedre ekstremiteter. Øvelser for specifikt at målrette pudendalenerven ville blive bestemt ud fra nerveens anatomiske layout. Det er vigtigt at bemærke, at beviser er begrænset til at vise støtte til denne terapi.

En anden mulig behandling af nerveindfangninger i bækkenområdet ville være stræknings- og styrkelsesøvelser. En behandlingsplan ville blive bestemt af en fysioterapeut til specifikt at manipulere pudendalnerven gennem en række forskellige strækninger. Styrkelsesøvelser kan også anbefales for at lindre det for store tryk, der er forårsaget af indespærringen, men der er i øjeblikket begrænset bevis for at understøtte dette valg af terapi.

Medicin

Der er mange farmaceutiske behandlinger for neuropatiske smerter forbundet med pudendal neuralgi. Lægemidler, der anvendes, omfatter anti-epileptika (som gabapentin ), antidepressiva (som amitriptylin ) og palmitoylethanolamid . Ofte bruges polyfarmaci under hensyntagen til medicinhistorie og bivirkninger.

Injektioner

En måde at identificere og lindre smerter forbundet med pudendalnerven er en "CT-guidet nerveblok." Under denne procedure, "en langtidsvirkende lokal anæstetikum ( bupivacain hydrochlorid) og en corticosteroid (f.eks methylprednisolon ) injiceres at give øjeblikkelig pudendale anæstesi ." En pudendal nerveblok kan indsættes fra flere forskellige anatomiske steder, herunder: transvaginal, transperitoneal og perirectal. En reduktion af smerter efter denne injektion føles typisk hurtigt. Den mest almindelige bivirkning af en pudendal nerveblok er irritation på injektionsstedet. Lindring af kroniske smerter kan opnås gennem denne procedure på grund af den reducerede betændelse fra steroidmedicinen og "steroidinduceret fedtnekrose ", som "kan reducere betændelse i regionen omkring nerven" for at mindske belastningen af ​​pudendalnerven. Denne behandling kan lindre symptomer for op til 73% af mennesker. Behandling af pudendal nerveindfangning med nerveblok er ikke ofte ordineret på grund af "ubehag forbundet med de lokale injektioner samt risikoen for at skade kritiske strukturer."

Pulserende radiofrekvens

Dette kan bruges i stedet for perudale injektioner med pudendalnerver. I de senere år er pulserende radiofrekvens (PRF) begyndt at blive mere almindelig til behandling af kroniske smerter og har vist sig at have langsigtede fordele og lave problemforekomster. Pulseret radiofrekvens har også været en succes i behandlingen af ​​et ildfast tilfælde af pudendal neuralgi, men yderligere forskning er nødvendig for at studere effektiviteten af ​​pulserende radiofrekvens til behandling af pudendal nerveindfangning. Pudendal nervestimulering (PNS) viste sig at reducere subjektive smerter betydeligt hos mennesker med pudendal neuralgi. Et flertal af mennesker, der gennemgik PNS, rapporterede "signifikant" eller "bemærkelsesværdig" smertelindring 2 uger efter behandlingen.

Ergonomi

Forskellige ergonomiske enheder kan bruges til at give en person mulighed for at sidde, mens han hjælper med at fjerne trykket fra nerven. Et par anbefalinger til at reducere nervekomprimering under cykling inkluderer at have et blødt, bredt sæde i en vandret position og indstilling af styrets højde lavere end sædet. Der er også cykelsæder designet til at forhindre pudendal nervekomprimering, disse sæder har normalt en smal kanal i midten af ​​dem. Yderligere inkluderer andre anbefalinger at bære polstrede cykelshorts, stå på pedaler periodisk, skifte til højere gear og tage hyppige pauser. Til at sidde på hårde overflader kan en pude eller coccyx -pude bruges til at fjerne trykket fra nerverne.

Kirurgisk

Dekompressionskirurgi er en "sidste udvej", ifølge kirurger, der udfører operationen. Det er yderst kontroversielt, i betragtning af at normale kadavere viser, at pudendalenerven er "fanget" og vedhæftet, og stiller spørgsmålstegn ved hele tesen om pudendalnervenes indfangning.

Ifølge tilhængere af teorien om PNE er kirurgi indiceret, når alvorlige symptomer er til stede efter at have udtømt alle andre former for behandling. Operationen er også en anden mulighed for at bekræfte diagnosen pudendal nerveindfangning.

Operationen udføres af et lille antal kirurger i et begrænset antal lande. Gyldigheden af ​​dekompressionskirurgi som behandling og eksistensen af ​​indespærring som årsag til bækkenpine er yderst kontroversiel. Mens nogle få læger vil ordinere dekompressionskirurgi, vil de fleste ikke. Især i februar 2003 sagde European Association of Urology i sine retningslinjer for bækkenpine , at ekspertcentre i Europa ikke har fundet tilfælde af PNE, og at kirurgisk succes er sjælden:

Pudendal nerve neuropati er sandsynligvis en sandsynlig diagnose, hvis smerten er ensidig, har en brændende kvalitet og forværres af ensidig rektal palpation af ischial rygsøjlen, med forsinket pudendal motor latens kun på den side. Sådanne tilfælde tegner sig imidlertid kun for en lille andel af alle dem, der oplever perineal smerte. Bevis for diagnose hviler på smertelindring efter dekompression af nerven i Alcocks kanal og opnås sjældent. Værdien af ​​de kliniske neurofysiologiske undersøgelser kan diskuteres; nogle centre i Europa hævder, at undersøgelserne har stor følsomhed, mens andre centre, som også har en specialiseret interesse i bækkenbundneurofysiologi, ikke har identificeret nogen tilfælde.

-  European Association of Urology, Guidelines on Chronic Pelvic Pain

Der er flere forskellige fremgangsmåder for at udføre en dekompressionskirurgi på pudendalnerven. De forskellige adgangsområder omfatter: superior transgluteal, superior retrosciatic, inferior retrosciatic, medial transgluteal, inferior transgluteal and transischial entry. Transglutealindgangen involverer "neurolyse af PN ved infrapiriform kanalen og transektion af sacrospinalbåndet." Et andet indgangssted, der beskrives som en "perineal para-anal vej", "følger den ringere endetarmsnerve til Alcocks kanal."

Hvis der opdages nerveskade, kan andre kirurgiske muligheder betragtes som en " neurektomi " eller " neuromodulation ".

Referencer